自律神経失調症の問診表に基づいて自律神経失調症を治す漢方薬を調剤

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　（株）こんにちどうやっきょく

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症状について

■ 今、一番気になる症状　　からお書きください。
■ 発病の時期は何時頃　　からですか？
■ 医師の診断名が分か　　ればお書きください。
■ 現在服用しているお薬　　などをお書きください。
■ 病気の発症のきっ　　かけは何ですか？
■ 思い当たるストレスは　　ありますか？
■ 生活の不規則等、その他の原因に心当りがありますか？
■ ご自分の性格を　　どのように感じていますか
■ 既往症。今までかかった　　大きな病気やケガなど。

■ 上記以外に説明したい事が
有りましたら記入して下さい。

体質について

■ 体格			筋肉質　痩せ型　普通　肥満型
■ 全身症状			寒がり　暑がり　普通　体の温度感　冷え性　全身　手　足　腰　腹　手のひら　温かい　普通　冷たい　のぼせ　頭　上半身　ほてり　顔手足寒さと暑さが交互にくる　熱ある・微熱がある　低体温　アレルギー鼻炎アトピー喘息　蕁麻疹薬　　体がだるい疲れやすい　風邪をひきやすい風邪が治りにくい　　汗をかきやすい　全身　顔　上半身　下半身　背　頭　手のひら　足のうら　寝汗　緊張するとかく　不眠　寝つきが悪い　熟睡できない　途中で目が覚める　夢が多い　むくみ　　一日　生理前全身　手　足　顔　朝　晩
■ 顔色			普通浅黒い　青白い　赤ら顔　　つやがないしみが多い貧血がある　　　よくない
■ 皮ふ			乾燥肌　脂性肌　かゆみ　しみ　吹き出物　皮疹又は皮ふの荒れ
■ 頭			頭痛又偏頭痛　頭重感　めまい・回転性フラフラ感立ちくらみ　　ぼーとする　帽子をかぶった締め付け感
■ 目			疲れ　眩しい感じ　瞼のけいれん　　目が痛い目の奥痛い重い充血　視力減退　涙目　乾き目　くま　　　目が青白い目が黄色　目が赤っぽい
■ 耳・鼻			耳鳴り　難聴　耳閉感　耳だれ　鼻水　鼻づまりくしゃみ　　臭い敏感　臭い鈍感　鼻血後鼻漏耳朶後ろから下へ強張る
■ 口腔			渇く：水分を欲しがる　　渇く：水分を欲しがらない　口中が苦い　口臭　口荒れ　　唾液多い唾液少ない
■ 咽頭			痛む　のどがつかえる感じ　　ゼーゼーいうイガイガ声がれ　　咳　空咳　激しい咳　　痰　粘っこい　水様　切れにくい　白　黄色　血痰　アクビ多い
■ 肩・首・背中			肩こり　首筋のこり　肩が痛い　　左がこる右がこる背中のこりや痛み
■ 腰・手・足			腰　手　足　　痛む　しびれ・知覚異常　つる　　　ほてるふるえる関節痛又は関節炎　　　こわばるはれる筋力低下又は脱力感
■ 胸・脇			胸痛　狭心症又は胸部圧迫感　不整脈　動悸　息切れ　息苦しいしゃっくり　　　が多い　左右の脇が張る右胸下の張り
■ 胃			丈夫　胃弱　嘔吐　ゲップが多い　食欲不振胃痛吐き気胃が重い　チャプチャプ音がする胃もたれ　胃・みぞおちのつかえ胸焼け　胃下垂胃炎潰瘍
■ 腹			腹痛腹がはるゴロゴロする膨満感　お腹がグルグル動くガスが溜まる腸弱い　へその周りに動悸を感じる　　　上・下・右・左
■ 大便			快便　便秘出難い兎糞　硬便　下剤使用　下痢　軟便　水様便　　下痢便秘交互　痔　　残便感
■ 小便			回数　　一日回　夜間尿　回　頻尿又は多尿　尿量減少　膀胱炎　出しぶる　残尿感　切れが悪い　尿失禁　尿検査異常　血尿　糖尿　蛋白尿　排尿痛
■ 婦人科　　（女性の方は必須）			生理不順　　閉経歳　生理痛　　生理周期日周期　　遅くなる　早くなる　生理期間日間　おりもの　有　かゆみ有　経血の中の塊有無生理前症候群PMS 　生理前の緊張感　有　不正出血　出産経験　人工流産　流産癖　不妊
■ 性質			神経質　イライラ　怒りっぽい　　不安感我慢してしまう集中力がない　ゆううつ　気分が沈む無気力になる　思い悩む驚きやすいクヨクヨしやすい　　緊張感強い　楽天的　涙もろい　集中力がない　落ち着きがない　意思意志が強い意志が普通意志が弱い　　話し声は元気がある・元気がない　元気がある　元気普通　元気がない　お喋り好きだ・無口である　おしゃべり好きおしゃべり普通無口だ　声が大きい・小さい　　声が大きい　声が普通　声が小さい
■ 嗜好品			食事の好き嫌いは多いです　温かい食物が多い　冷たい食物が多い　温かい飲み物が多い　冷たい飲み物が多い　　アイスクリームかき氷などを好んで食べる　肉、油物を好きです魚、野菜が好きです　好きな味はどの味ですか？　　甘い味　辛い味　塩辛い味　　酸っぱい味　苦い味
舌■ 舌の様子　購入の希望 ■			舌の様子　　太い　薄い　普通　舌の色　　明るい　暗い　　薄いピンク　赤紫灰黒　　歯型が舌の端に　　ついている　ついていない　苔の厚さ　　厚い　薄い　無苔　苔の乾燥度　　湿っている　渇いている　舌の裏の左右の静脈はマッチ棒と比べて　　太い　同じ　細い　　☆　後程、ご返事差し上げます。　　　　　　ご相談があればお話し下さい。　　　　　　　　　　　　メールでも結構です。今回、ご注文を希望される方はチェックして下さい購入を希望します。　購入を希望される方は、後ほど確認のメール又は電話を差し上げます。メールを希望電話を希望午前中昼休み午後５時過ぎ何時でも良い