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 ■ 生年月日   例 1965/11/22
 ■ 身長・体重   cm ※   kg ※
 ■ 血圧  最高 mm/Hg  最低 mm/Hg
 ■ 職業  
 ■ 郵便番号   例 8625478
 ■ ご住所
  お住まいの都道府県をお選びください ※
 
 ■ お電話番号  
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 ■ FAX番号  
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症状について

■ 今、一番気になる症状
  からお書きください。
 
■ 発病の時期は何時頃
  からですか?
 
■ 医師の診断名が分か
  ればお書きください。
 
■ 現在服用しているお薬
  などをお書きください。
 
■ 自律神経失調症のきっ
  かけは何ですか?
 
■ 思い当たるストレスは
  ありますか?
 
■ 生活の不規則等、その他の原因に心当りがありますか?  
■ ご自分の性格を
  どのように感じていますか
 
■ 既往症。今までかかった
  大きな病気やケガなど。
 
■ 上記以外に説明したい事が
有りましたら記入して下さい。
 

体質について

 
 ■ 体格   筋肉質  痩せ型  普通  肥満型
 ■ 全身症状   寒がり  暑がり  寒がり暑がりではない
 体の温度感
  冷え性
   全身  手  足  腰 
  手のひら
   温かい  普通  冷たい
  のぼせ
   頭  上半身
  ほてり
   顔  手  足  寒さと暑さが交互にくる
  ある熱・微熱がある
  低体温
  アレルギー(鼻炎・アトピー・喘息・蕁麻疹・薬)
  体がだるい
  風邪をひきやすい風邪が治りにくい  疲れやすい
  汗をかきやすい
   全身  顔  上半身  下半身 
   頭  手のひら  足のうら 寝汗
 緊張するとかく
  不眠
   寝つきが悪い  熟睡できない
   途中で目が覚める  夢が多い
  むくみ  一日中        生理前
   全身  手  足  顔  朝  晩  
 ■ 顔色   浅黒い  青白い  赤ら顔  つやがない
  しみが多い  貧血がある   普通  よくない
 ■ 皮ふ   乾燥肌  脂性肌  かゆみ  しみ
  吹き出物  皮疹又は皮ふの荒れ
 ■ 頭   頭痛又偏頭痛  頭重感  めまい・回転性 
  フラフラ感  立ちくらみ 
 ぼーとする 帽子をかぶった締め付け感
 ■ 目   疲れ  充血  瞼のけいれん  目が痛い
 重い  眩しく感じる  視力減退 涙目 
 乾き目 くま   目が青白い 目が黄色 
  目が赤っぽい
 ■ 耳・鼻   耳鳴り  難聴 耳閉感 耳だれ
  鼻水  鼻づまり くしゃみ  臭い敏感 
 鼻血 後鼻漏 
 ■ 口腔   渇く:水分を欲しがる 
  渇く:水分を欲しがらない
  口中が苦い  口臭  荒れる 
 ■ 咽頭   痛む  のどがつかえる感じ ゼーゼーいう
  咳  空咳  激しい咳
  痰  粘っこい  水様  切れにくい
     白  黄色 血痰
 ■ 肩・首・背中   肩こり  首筋のこり  肩が痛い 
  左がこる  右がこる  背中のこりや痛み
 ■ 腰・手・足   腰  手 
   痛む  しびれ・知覚異常  つる ほてる
   ふるえる  関節痛又は関節炎 こわばる
  はれる  筋力低下又は脱力感 
 ■ 胸・脇   胸痛  狭心症又は胸部圧迫感  不整脈
  動悸 息切れ  息苦しい  しゃっくり
   が多い 左右の脇が張る 右胸下の張り
 ■ 胃   丈夫  胃弱  嘔吐  ゲップが多い
  食欲不振  胃痛  吐き気 胃下垂
  チャプチャプ音がする  胃・みぞおちのつかえ
  胃もたれ・胸焼け 胃が重い
 ■ 腹   腹痛  腹がはる  ゴロゴロする 膨満感
  お腹がグルグル動く  ガスが溜まる
  へその周りに動悸を感じる
   上・下・右・
 ■ 大便   快便
  便秘
  硬便  下剤使用
  下痢
  軟便  水様便 
  下痢便秘交互
  痔   残便感
 ■ 小便  回数 一日 回  夜間尿 
  頻尿又は多尿  尿量減少  膀胱炎
  出しぶる  残尿感  切れが悪い
  尿失禁  尿検査異常  血尿  糖尿
  蛋白尿
 ■ 婦人科
  (女性の方は必須)
  生理不順  閉経
  生理痛 
 生理周期 日周期
   遅くなる  早くなる
 生理期間 日間
 おりもの  有 かゆみ
 経血の中の塊 
 生理前の緊張感  有  不正出血
 出産経験  人工流産  流産癖  不妊
 ■ 性質   神経質  イライラ  怒りっぽい  不安感
  我慢してしまう  集中力がない
  ゆううつ 気分が沈む 無気力になる
  思い悩む  驚きやすい  クヨクヨしやすい 
 緊張感強い 楽天的 涙もろい
  集中力がない  落ち着きがない
 意思が意志が強い 意志が普通 意志が弱い 
 話し声は元気がある・元気がない
  元気がある  元気普通  元気がない
 お喋り好きだ・無口である
 おしゃべり好き  おしゃべり普通 無口だ
 声が大きい・小さい 
  声が大きい  声が普通 声が小さい
 ■ 嗜好品   食事の好き嫌いは多いです
  温かい食物が多い 冷たい食物が多い
  温かい飲み物が多い 冷たい飲み物が多い
  アイスクリームかき氷などを好んで食べる
  肉、油物を好きです 魚、野菜が好きです
 好きな味はどの味ですか?
   甘い味  辛い味  塩辛い味
   酸っぱい味  苦い味




 ■ 舌の様子







 購入の希望

 舌の様子
   太い  薄い  普通
 舌の色
   明るい  暗い
   薄いピンク  赤  紫   灰  黒 
 歯型が舌の端に
   ついている  ついていない
 苔の厚さ
   厚い  薄い  無苔
 苔の乾燥度
   湿っている  渇いている
 舌の裏の左右の静脈はマッチ棒と比べて
   太い  同じ  細い

後程、ご返事差し上げます。

今回、ご注文を希望される方は、チェックして下さい。
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自律神経失調症についての質問・御相談(ご相談は無料です)

自律神経失調症について

あなたは、自律神経失調症についてどこまでご存知ですか?

自律神経とはどのような働きをする神経なのか。自律神経失調症になると、どのような症状が出てくるのか。わかりやすく解説します。

自律神経失調症Q&A

自律神経失調症について、よくある質問にお答えします。

自律神経失調症のチェック

ご自分で自律神経失調症をチェックすることが出来ます。どの程度当てはまるか、自己チェックをしてみてください。

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あなたの症状・体質・病歴・原因などをご記入いただくことで、あなたのお悩み・ご相談にメールでお答えいたします。

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お子様の心の悩みにも漢方薬は有効です。是非ご相談ください。

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さまざまな心の病気・健康についてのブログです。
 
      

     

   
 
自律神経失調症の中には他の病名が

 付けられていることもあります


  
   いろんな病名が付けられています。

     どんな病気か知ることは大事な事です。


       少し、調べて下さい。
                    
 
 「1」神経症状
  (1) 不安神経症
  (2)パニック障害
  (3)全般性不安障害
  (4)強迫神経症
  (5)心的外傷後ストレス障害(PTSD)
  (6)広場恐怖症
  (7)社会不安障害
  (8)心気症
  (9)慢性疲労症候群
 
  「2」神経症状・その2
  (10)うつ症状
  (11)双極性障害
  (12) 躁病
  (13)不眠症 
  (14)緊張性頭痛 
  (15) 心的外傷後ストレス障害(PTSD
  (16)起立性調整障害 
  (17)広範性発達障害 心因性障害
  (18)アスベルガ―障害 
  (19)多動性情緒障害(ADHD) 
 
 「3」呼吸器疾患
  (1)過呼吸症候群
  (2)気管支喘息         
 
 「4」循環器疾患
  (1)心臓神経症      
  (2)狭心症      
  (3)不整脈       
  (4)高血圧       
  (5)低血圧      
  (6)低体温     
 
 「5」胃腸疾患
  (1)過敏性胃炎
  (2)胃・十二指腸潰瘍
  (3)潰瘍性大腸炎     
  (4)下痢・便秘
  (5)吐気・嘔吐神経性嘔吐
  (6)拒食症・神経性食欲不振症        
  (7)過食症・神経性大食症 
  8)膵臓炎症・急性膵炎・慢性膵炎
 
 「6」胃腸疾患・その2 
  (9)機能性胃腸症    
  (10)突発性腹部膨満症      
  (11)呑気症・空気嚥下症           
  (12)唾液分泌過多 
  (13)口臭症    
  (14)突発性舌痛症  
  (15)神経性胃痛             
  (16)逆流性食道炎     
  (17)過敏性大腸炎    
 
 「7」婦人科疾患
  (1)ホッフラッシュ
  (2)発汗異常
  (3)肩こり
  (4)疲労倦怠感     
  (5)片頭痛
  (6)腹痛・腰痛
  (7) 不眠症     
  (8)イライラ感   
 
 「8」婦人科その2 
  (9)動悸・息切れ         
  (10)鬱状態・不安感             
  (11)めまい感       
  (12)緊張更年期障害                                
  (13)月経前症候群(PMS)          
  (14)月経前不快気分障害(PMDD)                 
  (15)冷え症      
  (16)恐怖症   
 
 「9」耳鼻科疾患 
  (1)めまい
  (2)メニエール病 
  (3)耳鳴      
  (4)突発性難聴     
  (5)口腔内異常感症                          
  (6)難聴         
  (7)口腔乾燥症
  (8)唾液分泌過多                
  (9)乗り物酔い   
 
 「10」皮膚科疾患
  (1)多汗症    
  (2)蕁麻疹        
  (3)肌荒れ                
  (4)アトピー性皮膚炎                 
  (5)レイノー氏病             
 
  「11」泌尿器科領域
  (1)ED(インポテンツ) 
  (2)過活動膀胱
  (3)膀胱神経症       
 
  「12」眼科領域
  (1)眼筋痙攣       
  (2)ドライアイ      
  (3)眼精疲労・疲れ目       
  (4)めまい      
  (5)顔面ミオキミア       
 
「13」整形外科疾患
  (1)腰痛 
  (2)頚頚腕症候群
  (3)筋肉痛
  (4)関節痛
  (5)肩こり 

 
 
  
自律神経失調症 症状の説明

   
    身体の症状は、ひとそれぞれで様々です。

         自分に当てはまる症状はありませんか。

                      
 
 
 < >
 頭痛     頭重感        ・片頭痛
 
 耳 >
 耳詰まり感     ・耳鳴
 
 < >
   ・目が疲れる  ・目が開かない  涙目    
 
  < >
   ・口中が乾く  ・口中が痛い
 
 < のど >
  異物感  ・圧迫感  のどが詰まる
 
 < 胃腸 >
  下痢・便秘  ガス腹が鳴る  吐き気  ・食欲がない  ・吐き気
 
 < 肺・呼吸 >
  息苦しい  酸欠感  息切れ
 
 < 心臓・血管 >
 動悸   血圧の異常   ・立ちくらみ   不整脈
 
 < 泌尿器 >
   ・頻尿     ・残尿感      ・尿が出にくい         
 
 < 生殖器 >
   ・インポテンツ   外陰部の痒み   生理不順  
 
  ・< >  
  ・しびれ  冷え  感覚異常    ・レイノー症状  ・ほてり    ・しびれ 
 
 <>しびれ
  冷え   痛み
 
 < 筋肉・関節 >
    ・腰痛 関節が痛    肩こ
 
 < 皮膚 >
   乾燥  ・多汗  かゆみ
 
 < 身体症状 >
  疲れやすい  倦怠感   ・めまい ・微熱 不眠   ・フラフラ フワフワする
 
 
 

 


 






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