| ■ 体格 |
筋肉質 痩せ型 普通 肥満型 |
| ■ 全身症状 |
寒がり 暑がり 寒がり暑がりではない
体の温度感
冷え性
全身 手 足 腰 腹
手のひら
温かい 普通 冷たい
のぼせ
頭 上半身
ほてり
顔 手 足 寒さと暑さが交互にくる
ある熱・微熱がある
低体温
アレルギー（鼻炎・アトピー・喘息・蕁麻疹・薬）
体がだるい
風邪をひきやすい 疲れやすい
汗をかきやすい
全身 顔 上半身 下半身 背
頭 手のひら 足のうら 寝汗
緊張するとかく
不眠
寝つきが悪い 熟睡できない
途中で目が覚める 夢が多い
むくみ 一日中 生理前
全身 手 足 顔 朝 晩 |
| ■ 顔色 |
浅黒い 青白い 赤ら顔 つやがない
しみが多い 貧血がある 普通 よくない |
| ■ 皮ふ |
乾燥肌 脂性肌 かゆみ しみ
吹き出物 皮疹又は皮ふの荒れ |
| ■ 頭 |
頭痛又偏頭痛 頭重感 めまい・回転性
フラフラ感 立ちくらみ
ぼーとする 帽子をかぶった締め付け感 |
| ■ 目 |
疲れ 充血 瞼のけいれん 目が痛い
重い 眩しく感じる 視力減退 涙目
乾き目 くま
目が青白い 目が黄色
目が赤っぽい |
| ■ 耳・鼻 |
耳鳴り 難聴 耳閉感 耳だれ
鼻水 鼻づまり くしゃみ 臭い敏感
鼻血 後鼻漏 |
| ■ 口腔 |
渇く：水分を欲しがる
渇く：水分を欲しがらない
口中が苦い 口臭 荒れる |
| ■ 咽頭 |
痛む のどがつかえる感じ ゼーゼーいう
咳 空咳 激しい咳
痰 粘っこい 水様 切れにくい
白 黄色 血痰 |
| ■ 肩・首・背中 |
肩こり 首筋のこり 肩が痛い
左がこる 右がこる 背中のこりや痛み |
| ■ 腰・手・足 |
腰 手 足
痛む しびれ・知覚異常 つる ほてる
ふるえる 関節痛又は関節炎 こわばる
はれる 筋力低下又は脱力感 |
| ■ 胸・脇 |
胸痛 狭心症又は胸部圧迫感 不整脈
動悸 息切れ 息苦しい しゃっくり
が多い 左右の脇が張る 右胸下の張り |
| ■ 胃 |
丈夫 胃弱 嘔吐 ゲップが多い
食欲不振 胃痛 吐き気 胃下垂
チャプチャプ音がする 胃・みぞおちのつかえ
胃もたれ・胸焼け 胃が重い |
| ■ 腹 |
腹痛 腹がはる ゴロゴロする 膨満感
お腹がグルグル動く ガスが溜まる
へその周りに動悸を感じる
上・下・右・左 |
| ■ 大便 |
快便
便秘
硬便 下剤使用
下痢
軟便 水様便
下痢便秘交互
痔 残便感 |
| ■ 小便 |
回数 一日 回 夜間尿 回
頻尿又は多尿 尿量減少 膀胱炎
出しぶる 残尿感 切れが悪い
尿失禁 尿検査異常 血尿 糖尿
蛋白尿 |
■ 婦人科
（女性の方は必須） |
生理不順 閉経 歳
生理痛
生理周期 日周期
遅くなる 早くなる
生理期間 日間
おりもの 有 かゆみ有
経血の中の塊 有
生理前の緊張感 有 不正出血
出産経験 人工流産 流産癖 不妊 |
| ■ 性質 |
神経質 イライラ 怒りっぽい 不安感
我慢してしまう 集中力がない
ゆううつ 気分が沈む 無気力になる
思い悩む 驚きやすい クヨクヨしやすい
緊張感強い 楽天的 涙もろい
集中力がない 落ち着きがない
意思が意志が強い 意志が普通 意志が弱い
話し声は元気がある・元気がない
元気がある 元気普通 元気がない
お喋り好きだ・無口である
おしゃべり好き おしゃべり普通 無口だ
声が大きい・小さい
声が大きい 声が普通 声が小さい
|
| ■ 嗜好品 |
食事の好き嫌いは多いです
温かい食物が多い 冷たい食物が多い
温かい飲み物が多い 冷たい飲み物が多い
アイスクリームかき氷などを好んで食べる
肉、油物を好きです 魚、野菜が好きです
好きな味はどの味ですか？
甘い味 辛い味 塩辛い味
酸っぱい味 苦い味 |
| ■ 舌の様子 |
舌の様子
太い 薄い 普通
舌の色
明るい 暗い
薄いピンク 赤 紫 灰 黒
歯型が舌の端に
ついている ついていない
苔の厚さ
厚い 薄い 無苔
苔の乾燥度
湿っている 渇いている
舌の裏の左右の静脈はマッチ棒と比べて
太い 同じ 細い |
.........................少し長くなりますが、ゆっくりご記入下さい。
お疲れ様でした。・・・・・後ほどご返事を差し上げます。
